2025년 장기요양기관 운영 서식 모음집 hwp, pdf

투약관리 일지 변경, 최신 노인장기요양보험 법령 및 시행규칙 개정사항을 반영한 장기요양기관 운영 서식 모음집입니다.

법정  및 고시상의 법정 서식이 아닌 경우 급여비용 및 고시 내용을 확인해 활용해야 합니다.

기관운영(설치, 지정, 폐업)

1. 장기요양기관 지정(갱신)신청서 1

2. 장기요양기관 현황통보서 8

3. 장기요양기관 변경사항통보서 10

4. 장기요양기관 변경신고서 12

5. 장기요양기관 폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신 신고서 14

6. 장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서 15

7. 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청 위임장 20

기관운영(설치, 지정, 폐업)

8. ○○요양시설 운영위원회 정기(수시) 회의록 21

9. 장기요양인정서 수취대리인 위임장 22

10. 협약서 23

11. 회의록 24

12. 직원회의 25

13. 면회대장 26

14. 입소사실확인서 27

15. 자원봉사 활동일지 28

16. 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 29

17. 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)30

18. 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호) 32

19. 장기요양급여비 납부확인서 34

20. 해외연수 결과 보고서 36

21. 장기요양급여비용 명세서 38

22. 약품점검대장 39

23. 식단표(월간) 40

24. 본인부담금수납대장 41

25. 위생점검일지 42

26. 심사청구서 43

27. 장기요양기관 착오지급내역 자진신고서 45

기관운영(소방안전)

28. 야간점검일지 49

29. 소방훈련ㆍ교육 결과기록부 50

30. 소독증명서 51

31. 식중독 발생 보고서 52

32. 소방시설현황 53

33. 간호비품 소독대장 54

34. 시설 안전점검 일지 55

35. 가스 안전 점검표 57

36. 전기 안전 점검표 58

37. 화재예방 안전 점검표 59

기관운영(종사자)

38. 업무분장표 60

39. 근무편성표 61

40. 표준근로계약서 62

41. 근무상황부 71

42. 재직증명서 72

43. 경력증명서 73

44. 휴가신청서 74

45. 출장명령서 75

46. 사직원 76

47. 휴직ㆍ복직 신청서 77

48. 근골격계증상조사표 78

49. 교육관리일지 80

50. 교육일지(신규직원교육) 81

51. 고충 접수 및 처리대장 82

52. 성희롱 고충 신청서 83

53. 유급휴일 근무 관리대장(종사자) 84

54. 교육시간 관리 대장(종사자) 85

급여제공 과정(수급자 입소시)

55. 장기요양급여 이용 표준약관 87

56. 입소대기자 관리 대장 160

57. 입소신청서 161

58. 이용자(입소자) 관리카드 162

59. 사정 기록지(초기사정, 재사정) 163

60. 입소자 건강수준 평가 165

61. 욕구조사기록지 166

62. 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 172

63. 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호) 174

급여제공 과정(수급자 입소중)

64. 진료기록부 176

65. 응급상황기록부 178

66. 외출신청서 179

67. 외박신청서 180

68. 외출/외박 대장 181

69. 보호자 회의록 182

70. 수급자 상담일지 1 183

71. 수급자 상담일지 2 184

72. 건강관리 기록부 185

73. 입소자 간호기록지 1 186

74. 입소자 간호기록지 2 187

75. 간호급여제공기록지 188

76. 간호경과기록(NURSING PROGRESS NOTES) 189

77. 병원입원기록지 190

78. 장기요양급여제공기록지(시설급여/단기보호) 191

79. 급여제공결과평가 193

80. 유치도뇨관 관리 194

81. 집중배설관찰기록표 195

급여제공 과정(수급자 퇴소시)

92. 전원/퇴소 연계기록지 211

93. 장기요양기관 퇴소 신청서 212

94. 사례관리 종결 및 평가 기록지 213

기타 목록

95. 장기요양기관 입소‧이용 신청서 214

96. 전송단말기 미사용 신청서 216

97. 장기요양급여 제공자료 반환 신청서 217

98. 장기요양급여제공기록지(방문요양) 218

99. 장기요양급여제공기록지(방문목욕) 220

100. 장기요양급여제공기록지(방문간호) 222

101. 장기요양급여제공기록지(주·야간보호) 224

102. 장기요양급여 제공기록지(복지용구) 226

103. 장기요양급여 제공 상호협력 동의서 228