장기요양기관 운영 관련 서식 모음집 및 활용 안내

기관운영(설치, 지정, 폐업]

1. 장기요양기관 지정(갱신)신청서 · 1

2. 장기요양기관 현황통보서 · 8

3. 장기요양기관 변경사항 통보서 · 10

4. 장기요양기관 변경신고서 · 12

5. 장기요양기관 폐업·휴업 신고서 · 14

6. 장기요양급여 제공자료 공단이관 · 자체보관 신청서 15

7. 장기요양급여 제공자료 보관계획서 · 20

기관운영[일반운영]

8. ○○요양시설 운영위원회 정시(수시) 회의록 · 21

9. 위임장 · 22

10. 협약서 · 23

11. 회의록 · 24

12. 직원회의 · 25

13. 면회대장 · 26

14. 입소사실확인서 · 27

15. 자원봉사 활동일지 · 28

16. 장기요양기관 입소 이용의뢰서 · 29

17. 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) · 30

18. 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호) · 32

19. 장기요양급여비 납부확인서 · 34

20. 장기요양급여비용 명세서 · 36

21. 약품점검대장 · 37

22. 식단표(월간) · 38

23. 본인부담금수납대장 · 39

24. 위생점검일지 · 40

25. 심사청구서 · 41

26. 장기요양기관 착오지급내역 자진신고서 · 43

기관운영(소방안전]

27. 야간점검일지 · 47

28. 소방훈련 · 교육 결과기록부 · 48

29. 소독증명서 · 49

30. 식중독 발생 보고서 · 50

31. 소방시설현황 · 51

32. 간호비품 소독 대장 · 52

33. 시설 안전점검 일지 · 53

34. 가스 안전 점검표 · 55

35. 전기 안전 점검표 · 56

36. 화재 안전 점검표 · 57

기관운영(종사자]

37. 업무분장표 · 58

38. 근무편성표 · 59

39. 표준근로계약서 · 60

40. 근무상황부 · 65

41. 재직증명서 · 66

42. 경력증명서 · 67

43. 휴가신청서 · 68

44. 출장명령서 · 69

45. 사직원 · 70

46. 휴직 복직 신청서 · 71

47. 근골격계증상조사표 · 72

48. 교육관리일지 · 74

49. 교육일지(신규직원교육) · 75

50. 고충접수 및 처리대장 · 76

51. 성희롱 고충 신청서 · 77

52. 교육시간 관리 대장(종사자) · 78

급여제공 과정(수급자 입소시)

53. 표준 입소계약서(약관) · 88

54. 입소대기자 관리 대장 152

55. 입소신청서 153

56. 이용자(입소자) 관리카드 154

57. 한국형 간이정신상태검사(K-MMSE) 155

58. 초기 및 재사정 기록지 157

59. 입소자 건강수준 평가 159

60. 낙상위험도 평가 160

61. 욕창위험도 평가 161

62. 욕구사정기록지 163

63. 장기요양급여 제공계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 173

64. 장기요양급여 제공계획서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호) 175

급여제공 과정(수급자 입소중)

65. 진료기록부 · 177

66. 응급상황기록부 · 179

67. 외출신청서 · 180

68. 외박신청서 · 181

69. 외출, 외박대장 · 182

70. 보호자 회의록 · 183

71. 수급자 상담일지 1 · 184

72. 수급자 상담일지 2 · 185

73. 건강관리 기록부 · 186

74. 입소자 간호기록지 1 · 187

75. 입소자 간호기록지 2 · 188

76. 간호급여제공기록지 · 189

77. 간호경과기록(NURSING ROGRESS NOTES) · 190

78. 병원입원기록지 · 191

79. 장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호) · 192

80. 급여제공에 대한 결과 평가 1 · 194

81. 급여제공에 대한 결과 평가 2 · 195

82. 유치도뇨관 관리 · 196

83. 집중배설관찰기록표 · 197

84. 체위변경 기록지 · 198

85. 욕창경과 기록지 · 199

86. 입퇴원진료검진 관리 상황부 · 200

87. 프로그램 운영 기록지 · 201

88. 투약관리일지 · 203

89. 사례관리 회의 · 204

90. 이동서비스 일지 · 205

91. 주·야간보호 목욕서비스 제공일지 · 207

92. 프로그램 관리자 및 사회복지사 업무수행 일지 · 208

93. 치매전담형 프로그램 관리자 업무수행 일지 · 210

급여제공 과정(수급자 퇴소시)

94. 전원/퇴소 연계기록지 · 213

95. 장기요양기관 퇴소 신청서 · 214

96. 사례관리 종결 및 평가 기록지 · 215

기타 목록

97. 장기요양기관 입소 이용 신청서 · 216

98. 단말기 미사용 신청서 · 217

99. 확인서(장기요양급여제공자료 미이관 관련) · 218

100. 장기요양급여 제공자료 반환 신청서 · 219

101. 장기요양급여제공기록지(방문요양) · 220

102. 장기요양급여제공기록지(방문목욕) · 222

103. 장기요양급여제공기록지(방문간호) · 224

104. 장기요양급여제공기록지(주·야간보호) · 226